公司名称：中国太平洋财产保险股份有限公司

货物运输保险特别申报业务投保单
SPECIAL PROPOSAL FOR CARGO TRANSPORTATION INSURANCE
预约保险单号：COPSZ 投保单号：0
投保人Applicant：

被保险人Insured：

地址Address：
联系电话/传真Telephone/Fax：

投保货物项目
Description of Goods
包装与数量
Packing & Quantity
金额
Invoice Amount
投保金额

Amount Insured



货物品名（中文）：




投保货物是否为全新货物Is the Cargo Brand New or Not □是 Yes □否 No
起运日期： 运输工具： 航次/航班/车号：
Slg. on or Abt. Per Conveyance 　 Voy. No.

船型： 载重吨： 船级： 船龄：
Type D.W.T. Class Age
承运工具有无自航/自运能力： □有 □无 制造年份： 年

运输路线： 自 经 至
Route From By To

是否含拖驳运输： □是 □否 是否转运： □是 □否 转载运输工具：
Barge Yes No Transshipment Yes No Per Conveyance

投保标的是否为中国大陆境内有修复定损能力的货物: □是 □否 是否舱面货： □是 □否

投保条款险别：
Conditions

备注：
Remarks
进口起运地/出口目的地（国家及城市名称）：
包装类别： □箱装 □袋装 □托盘 □散装 □裸装 □桶装 □罐装 □盘卷包装
货物类别： □粮油食品类 □农产品、土畜产类 □轻工品类 □纺织品类 □五金矿产资源类 □工艺品类 □机械设备类
□电子产品 □化工品类 □危险品、特殊商品类 □木材、造纸 □其他


投保人签章：
年 月 日
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